O tratamento do câncer de bexiga invasivo passou pela maior mudança das últimas três décadas. Entre o fim de 2025 e meados de 2026, dois estudos de fase 3 mostraram que a combinação de enfortumabe vedotina com pembrolizumabe, aplicada antes e depois da cistectomia, reduz o risco de recidiva e prolonga a vida em comparação com o que era feito até então. Em 1º de junho de 2026, a Anvisa aprovou essa estratégia no Brasil para pacientes que não podem receber quimioterapia com cisplatina.
Para quem recebeu o diagnóstico de tumor que invade o músculo da bexiga, essas siglas e nomes de medicamentos podem soar distantes. Na prática, elas significam que a jornada até a cirurgia mudou: o que acontece antes da cistectomia passou a ter tanto peso quanto a própria operação.
Neste texto, explico como a combinação funciona, o que os estudos mostraram, quais são os efeitos colaterais e como fica o papel da cirurgia — incluindo lições de um tumor board recente de congresso internacional sobre casos complexos.
O que é o câncer de bexiga músculo-invasivo
A bexiga é revestida internamente por uma camada chamada urotélio, apoiada sobre uma parede muscular. A maioria dos tumores de bexiga fica restrita ao revestimento e é tratada por ressecção endoscópica (a RTU de bexiga) e, em alguns casos, BCG. Quando o tumor atravessa essa barreira e atinge o músculo, ele passa a ser chamado de músculo-invasivo — e o risco de células migrarem para linfonodos e outros órgãos aumenta muito.
O câncer de bexiga não é raro: o INCA estima cerca de 13 mil novos casos por ano no Brasil entre 2026 e 2028, com predomínio masculino. O tabagismo continua sendo o principal fator de risco, e o sinal de alerta mais comum é o sangue na urina, mesmo quando não há dor.
Uma analogia útil: se o tumor superficial é uma mancha na pintura de uma parede, o músculo-invasivo é a infiltração que chegou à estrutura. Não basta raspar a superfície; é preciso tratar o todo — com medicação sistêmica e com a retirada da bexiga.
Como era o tratamento até agora
Durante décadas, o padrão para pacientes com boa função renal e boas condições clínicas foi a quimioterapia com cisplatina antes da cirurgia (neoadjuvante), seguida da cistectomia radical com retirada dos linfonodos pélvicos e reconstrução do trajeto da urina. Mais recentemente, a adição de imunoterapia à quimioterapia trouxe ganhos adicionais.
O problema é que uma parcela grande dos pacientes não tolera a cisplatina — por idade avançada, função renal reduzida, perda auditiva, insuficiência cardíaca ou fragilidade. Para esse grupo, a opção costumava ser a cirurgia isolada, com taxas de recidiva elevadas. Era uma lacuna importante, porque o câncer de bexiga invasivo atinge justamente uma população mais velha, com outras doenças associadas.
Como funciona a combinação enfortumabe vedotina + pembrolizumabe
Os dois medicamentos atuam de formas complementares:
- Enfortumabe vedotina é um anticorpo conjugado a fármaco (ADC). Funciona como um “cavalo de Troia”: o anticorpo reconhece uma proteína chamada Nectina-4, muito presente nas células do câncer urotelial, e entrega diretamente dentro delas uma substância que destrói a célula tumoral.
- Pembrolizumabe é uma imunoterapia anti-PD-1. Ele retira um “freio” que o tumor coloca no sistema imunológico, permitindo que as defesas do próprio corpo reconheçam e ataquem o câncer.
No esquema perioperatório, o paciente recebe a combinação por cerca de 12 semanas antes da cistectomia e, após a recuperação cirúrgica, continua o tratamento por mais alguns meses. O objetivo é atacar o tumor da bexiga e, ao mesmo tempo, eventuais células microscópicas que já tenham saído dela.
O que os estudos mostraram
Dois estudos de fase 3 sustentam essa mudança:
KEYNOTE-905/EV-303 avaliou pacientes inelegíveis à cisplatina (idade mediana de 73 anos). Em comparação com a cirurgia isolada, a combinação reduziu em cerca de 60% o risco de recidiva, progressão ou morte, e em cerca de 50% o risco de morte. A resposta patológica completa — quando a peça cirúrgica não mostra mais tumor — foi de 57,1% com a combinação, contra 8,6% com a cirurgia isolada.
KEYNOTE-B15/EV-304 avaliou pacientes elegíveis à cisplatina, comparando a combinação com a quimioterapia padrão com cisplatina e gencitabina. A combinação reduziu o risco de eventos (recidiva, progressão ou morte) em 47% e o risco de morte em 35%. Em dois anos, 79,4% dos pacientes tratados com a combinação estavam livres de eventos, contra 66,2% com a quimioterapia. A resposta patológica completa foi de 55,8%, contra 32,5%.
Na prática, isso significa que mais da metade dos pacientes chega à cirurgia sem tumor detectável na bexiga, e que o benefício se traduziu em sobrevida, não apenas em números de laboratório.
Situação regulatória:
- Nos Estados Unidos, a FDA aprovou a combinação perioperatória para inelegíveis à cisplatina em novembro de 2025 e ampliou a indicação para todos os pacientes candidatos à cistectomia em 10 de julho de 2026, independentemente da elegibilidade à cisplatina.
- Na União Europeia, a aprovação vale, por ora, apenas para pacientes inelegíveis à cisplatina.
- No Brasil, a Anvisa aprovou em 1º de junho de 2026 a indicação para pacientes inelegíveis à cisplatina. Até o fechamento deste texto, em outubro de 2026, a indicação para pacientes elegíveis à cisplatina ainda aguardava avaliação regulatória no país.
Efeitos colaterais: o que esperar e por que o acompanhamento importa
Nenhum tratamento oncológico eficaz é isento de efeitos. Nos estudos, eventos adversos graves foram um pouco mais frequentes com a combinação do que com a quimioterapia convencional. Os mais característicos são:
- Alterações de pele: coceira, vermelhidão e erupções são frequentes e costumam surgir no primeiro ciclo. Reações graves são raras, mas exigem suspensão imediata do medicamento, por isso qualquer lesão de pele deve ser comunicada à equipe;
- Neuropatia periférica: formigamento ou dormência em mãos e pés;
- Alterações de paladar, queda de cabelo, diarreia e cansaço;
- Elevação da glicose no sangue, inclusive em quem não é diabético;
- Alterações oculares, como olho seco;
- Eventos imunomediados (inflamação de tireoide, fígado, intestino ou pulmão), ligados à imunoterapia.
Um ponto levantado no tumor board de congresso merece destaque: a neuropatia grave costuma ser evitável. Quando os sintomas aparecem em grau leve ou moderado, a redução de dose ou a pausa precoce do enfortumabe vedotina previne a progressão. Por isso, a comunicação rápida entre paciente, oncologista clínico e urologista durante o tratamento faz diferença real.
E a cirurgia? Por que a cistectomia continua essencial
Com taxas de resposta tão altas, uma dúvida natural surge: se a imagem não mostra mais tumor, ainda é preciso operar? Nos estudos que levaram às aprovações, a cistectomia radical fazia parte do tratamento — e os resultados dependem dela.
Os casos discutidos no tumor board ilustram por quê. Em um paciente, após o tratamento sistêmico, a ressonância sugeria doença avançada na parede da bexiga; a peça cirúrgica mostrou apenas tumor superficial residual. Em outro, a ressonância descrevia nódulos suspeitos, e a cirurgia confirmou ausência completa de câncer. Após tratamento sistêmico, os exames de imagem frequentemente não conseguem distinguir fibrose de tumor ativo. A patologia da peça cirúrgica continua sendo a resposta mais confiável.
Alguns aspectos práticos sobre a cirurgia nesse novo contexto:
- Intervalo: a cistectomia costuma ser programada algumas semanas após o último ciclo — no tumor board, os especialistas mencionaram um intervalo em torno de quatro a seis semanas, tempo para recuperação clínica.
- Via de acesso: a cistectomia radical robótica permite incisões menores e recuperação mais confortável, o que ganha importância em pacientes que acabaram de passar por tratamento sistêmico. Em minha experiência como cirurgião robótico, o planejamento conjunto com a oncologia clínica é o que permite chegar à cirurgia nas melhores condições.
- Reconstrução urinária: a resposta ao tratamento não impede a reconstrução com neobexiga em pacientes selecionados, embora a fibrose pós-tratamento exija avaliação cuidadosa.
E quando a doença já atingiu linfonodos ou outros órgãos?
Quando há metástases, a combinação enfortumabe vedotina + pembrolizumabe já é o tratamento de primeira linha. Em situações selecionadas — por exemplo, doença restrita a linfonodos que responde muito bem ao tratamento, ou quando a toxicidade impede a continuidade da medicação — a equipe pode discutir a chamada cistectomia de consolidação.
Essa abordagem ainda se apoia em séries de casos e experiência de centros especializados, não em estudos randomizados. A decisão é individualizada, construída com o paciente e discutida em equipe multidisciplinar, com expectativas realistas. Nesse cenário, o exame de ctDNA no câncer de bexiga tem ajudado a acompanhar a resposta e a orientar o seguimento após a cirurgia.
Quando procurar um uro-oncologista
O diagnóstico de câncer de bexiga invasivo exige que a cirurgia e o tratamento sistêmico sejam pensados juntos desde o primeiro momento. Vale buscar avaliação especializada se você ou um familiar:
- recebeu resultado de RTU de bexiga mostrando invasão muscular;
- foi informado de que não pode receber cisplatina e quer conhecer as alternativas;
- está em tratamento sistêmico e precisa planejar a cistectomia;
- tem dúvidas sobre reconstrução urinária ou sobre a cirurgia robótica.
Na página sobre câncer de bexiga há uma visão completa de sintomas, diagnóstico e tratamentos.
Perguntas frequentes
Enfortumabe vedotina com pembrolizumabe substitui a quimioterapia com cisplatina?
Para pacientes inelegíveis à cisplatina, a combinação está aprovada no Brasil desde junho de 2026 e passou a ser a principal opção antes da cirurgia. Para os elegíveis, um estudo de fase 3 mostrou superioridade sobre a quimioterapia, mas essa indicação ainda aguarda avaliação da Anvisa. A escolha é feita em conjunto com o oncologista clínico.
Quanto tempo dura o tratamento antes da cistectomia?
No esquema estudado, a fase pré-operatória dura cerca de 12 semanas, em ciclos a cada três semanas. Após a recuperação da cirurgia, o tratamento continua por mais alguns meses. O cronograma exato depende da tolerância e da resposta de cada paciente.
Se o tumor desaparecer com o tratamento, ainda preciso retirar a bexiga?
Nos estudos que comprovaram o benefício, a cistectomia fazia parte do tratamento. Além disso, ressonância e tomografia não distinguem bem fibrose de tumor residual após a medicação. Estratégias de preservação da bexiga nesse contexto estão em pesquisa e não são, hoje, a conduta padrão.
A combinação atrapalha a cirurgia robótica?
De modo geral, não. Nos estudos, a grande maioria dos pacientes conseguiu realizar a cistectomia. O tratamento pode deixar os tecidos mais fibrosos, o que exige experiência técnica, e a cirurgia costuma ser programada algumas semanas após o último ciclo para permitir a recuperação clínica.
Quais efeitos colaterais exigem contato imediato com a equipe?
Formigamento progressivo em mãos e pés, lesões de pele extensas ou com bolhas, sede excessiva e aumento da urina (sinais de glicose alta), falta de ar, diarreia intensa ou alterações visuais devem ser comunicados rapidamente. O ajuste precoce de dose evita que efeitos leves se tornem graves.
Esse tratamento serve para câncer de bexiga superficial?
Não. A indicação aprovada é para o câncer de bexiga músculo-invasivo candidato à cistectomia. Tumores restritos ao revestimento interno da bexiga têm outras opções, como ressecção endoscópica, BCG e terapias intravesicais.
Conclusão
O câncer de bexiga invasivo entrou em uma nova fase: a combinação de enfortumabe vedotina e pembrolizumabe antes e depois da cistectomia aumentou de forma expressiva as respostas completas e a sobrevida, e já está aprovada no Brasil para quem não pode receber cisplatina. A cirurgia continua no centro do tratamento, agora integrada a um planejamento sistêmico mais eficaz e a um acompanhamento atento dos efeitos colaterais.
Se você ou um familiar recebeu esse diagnóstico e quer entender as opções, agende uma avaliação pelo WhatsApp +55 11 91722-0682 ou pela página fale-com-seu-medico. O atendimento é particular, na Clínica MomentumVita, em São Paulo.
Sobre o autor
Dr. Thiago Camelo Mourão · Urologista e Cirurgião Robótico · CRM-SP 152.747 · RQE 65.767
O Dr. Thiago Mourão é urologista com atuação dedicada à uro-oncologia, à cirurgia robótica e ao tratamento da próstata aumentada (HoLEP). Tem PhD em Oncologia pelo A.C. Camargo Cancer Center e atua como proctor de cirurgia robótica e de HoLEP, formando outros cirurgiões nessas técnicas. Sua prática é orientada por evidência e por volume cirúrgico real, com foco em decisões individualizadas e na preservação funcional de cada paciente. Atendimento exclusivamente particular na Clínica MomentumVita, em São Paulo.
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